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Algunos pacientes tienen márgenes óseos superolaterales muy prominentes que también pueden contribuir a la “plenitud” del párpado superior. Esto se puede exponer y reducir con el uso de una fresa de diamante durante el curso de una blefaroplastia del párpado superior (Fig. 15.7). El engrosamiento subcutáneo de esta área en el paciente con distiroides debe ser reconocido. Es posible que esto no sea susceptible de mejoría mediante la cirugía de blefaroplastia estándar. Una blefaroplastia del párpado superior demasiado agresiva en un paciente con enfermedad ocular tiroidea puede empeorar notablemente los síntomas de la exposición corneal. Es importante reconocer una glándula lagrimal prolapsada que puede ser responsable de la “plenitud” o hinchazón del párpado superior lateral (Fig. 15.8). Las glándulas prolapsadas se pueden reposicionar durante el curso de una blefaroplastia del párpado superior mediante sutura de la glándula a la periorbita de la fosa de la glándula lagrimal (Figs. 15.9-15.11). punto clave Es muy importante poder distinguir la glándula lagrimal de la grasa orbital.

Algunos pacientes desarrollan atrofia de la grasa orbital creando un defecto en el surco del párpado superior. La eliminación de la grasa pre-aponeurótica en tales pacientes debe evitarse para prevenir una aparición “cadavérica” postoperatoria. Una almohadilla de grasa medial prolapsada en un paciente de este tipo puede ser desmenuzada y la grasa transplantada para que se encuentre uniformemente en el espacio pre-aponeurótico. En general, la eliminación de la grasa del párpado superior debe evitarse en la mayoría de los pacientes. Punto clave En general, la eliminación de la grasa del párpado superior debe evitarse en la mayoría de los pacientes. La “plenitud” en el aspecto medial del párpado superior puede ser causada por una ptosis de la ceja medial. La elevación de la ceja, o el uso de inyecciones de toxina botulínica en la glabella, puede ser más exitosa para abordar este problema. Las incisiones en esta área pueden dejar cicatrices insatisfactorias. Es importante evitar la tentación de “perseguir una oreja de perro” en esta área más allá del límite medial del pliegue de la piel durante una blefaroplastia del párpado superior, ya que la cicatrización posterior puede ser muy insatisfactoria. En tales pacientes, una reducción suave de la almohadilla de grasa medial puede permitir que la piel vuelva a cubrirse con un resultado estético más satisfactorio, pero se debe evitar la resección excesiva de la grasa. La grasa no debe desecharse, ya que puede ser necesaria para su uso en el aspecto central del párpado superior o puede ser útil para tratar un defecto de canal de desgarro medial en el párpado inferior. El pliegue de la piel del párpado superior representa el punto de unión más superior entre la piel y la aponeurosis del elevador. Esta posición es inferior a la inserción del tabique orbital en la aponeurosis del elevador. El pliegue de la piel se encuentra en un nivel más alto en las hembras, aproximadamente a 7 a 8 mm de la línea de las pestañas, en comparación con los 5 a 6 mm en los machos. Es importante no aumentar el pliegue de la piel en los hombres para evitar una “feminización” de la apariencia del párpado. El pliegue de la piel muestra diferencias raciales. En el párpado oriental, el tabique orbitario se adhiere a la aponeurosis del elevador en un nivel inferior, lo que permite que la grasa preponeurótica descienda hacia la parte inferior del párpado, evitando que la aponeurosis del elevador forme un pliegue cutáneo elevado. Se ha escrito mucho sobre el párpado oriental y la blefaroplastia oriental. Sin embargo, esto se extiende más allá del alcance de este libro de texto. La piel del párpado superior es muy delgada sin grasa subcutánea. Debajo de la piel se encuentra el músculo orbicular muy vascular. Las inyecciones de anestesia local deben colocarse inmediatamente debajo de la piel, evitando el músculo orbicular, para prevenir la aparición de un hematoma. Profundo hasta el músculo orbicular sobre el pliegue de la piel se encuentra el tabique orbital. Esto se origina en el arcus marginalis a lo largo del margen orbital superior. Este accesorio firme puede utilizarse para diferenciarlo de la aponeurosis del elevador. El tabique orbital es una estructura multicapa con un espesor muy variable. Posterior al tabique se encuentra la grasa orbital preaponeurótica. La presión aplicada en el párpado inferior puede forzar el prolapso de la grasa, lo que ayuda a diferenciarla de la grasa retroorbicular descendente y de la degeneración grasa del músculo elevador y / o del músculo de Müller. La grasa preaponeurótica es un hito clave en la cirugía del párpado superior. La aponeurosis del elevador se encuentra inmediatamente debajo de ella (Figs. 15.5 y 15.12). Hay dos almohadillas de grasa principales en el párpado superior, una almohadilla central y una almohadilla nasal. La almohadilla de grasa nasal es generalmente más pálida (Fig. 15.13). Es extremadamente importante poder distinguir la glándula lagrimal de la grasa orbital (Fig. 15.14). El músculo elevador da lugar a la aponeurosis del elevador a nivel del ligamento de Whitnall. La aponeurosis se inserta en la superficie anterior de los dos tercios superiores del tarso. Los cuernos medial y lateral de la aponeurosis se insertan en la región de los tendones cantales medial y lateral. El cuerno lateral divide la glándula lagrimal en lóbulos orbital y palpebral. El daño intraoperatorio del asta medial puede dar lugar a un desplazamiento lateral del tarso con una temperatura máxima de mentira del párpado

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